临近岁末，全国各地多款惠民保产品进入投保倒计时阶段。整体来看，“加量不加价”是产品升级的趋势所在，调整免赔额、拓展特药目录、提供续保优惠等是主要优化方向。
作为普惠保险的重要组成部分，以“惠”字当头的惠民保不限参保人员的年龄、职业、健康状况，自2020年以来在全国各地快速铺开并不断迭代，成为一款现象级产品。
而随着市场发展逐渐趋于理性，惠民保新增产品数量有所回落。截至今年10月末，全国共推出298款地方性惠民保产品，其中今年新增产品仅有12款。
那么，走过市场爆发期之后，始终被“死亡螺旋”话题缠绕的惠民保业务，能否实现健康运营和可持续发展？如何更好地服务我国多层次医疗保障体系建设？
新增产品数量回落
2020年，在政策推动和市场需求下，惠民保凭借“政府背书、低门槛、低保费、高保额”等特点，一跃成为保险业“顶流”，这一年也被称作“惠民保元年”。
历经数年发展，惠民保已挥别爆发式增长，市场增速逐渐趋稳。据《2024年城市定制型商业医疗保险（惠民保）知识图谱》（下称“知识图谱”）统计，截至10月31日，今年以来各省、自治区、直辖市共推出298款地方性惠民保产品，较2023年新增12款；而2020年至2023年新增产品数量分别为97款、83款、72款和29款。
与此同时，停售产品由去年的73款增加至99款，停售原因主要包括产品合并运营、新产品承接替换原有产品等。记者了解到，产品运营时间越长，市场表现越稳定，超过60%的停售产品存续时间为1期。
“总体而言，‘城市定制’惠民保市场依旧可为，目前134个地市惠民保正常运营。”复旦大学经济学院副院长、风险管理与保险学系主任许闲表示，在省级行政区中，除西藏和港澳台地区外，其他地区均有省级统筹或城市定制产品运行。
“惠民保的核心挑战是可持续性问题，尤其体现在筹资可持续和理赔可持续。”镁信健康首席商务官郎立良在接受记者采访时直言。
他进一步指出，筹资方面，惠民保项目分化较为严重，部分项目的政府参与力度与保险公司的参保量都有所下降，健康体脱落率高叠加带病体占比升高，保费资金池规模不足。理赔方面，部分项目的赔付率上升较快，综合成本率接近或超过100%，给保险公司的持续经营带来一定挑战。
在郎立良看来，惠民保的可持续发展需要政府部门、保险公司、第三方、药企、再保公司等多个方面的共同努力和合作推进。
具体而言，筹资端方面，可以探索升级产品责任，例如续保优待、分级定价、长期可调费率等，不断链接先进优质医疗资源，促进参保和续保；支付端方面，针对医保外自费的医疗服务、药品耗材费用，建立商保目录管理机制，使资金池支付更具临床应用价值、疗效优、价格合理的药品和医疗服务；服务端方面，做好更有感知的服务，针对性地设计高频且真正有价值的健康管理服务，并利用多种路径进行宣传。
对外经济贸易大学创新与风险管理研究中心副主任龙格从七个方面对惠民保可持续性问题提出建议：一是保费划分年龄段，职工、居民、既往症群体应分类设置保费；二是大幅降低免赔额，增加获得理赔的人数和比例；三是参考医保制度，设计分段报销比例，防范过度医疗；四是持续优化特药目录，医保外药械可设部分限额或比例（特别是可择期手术等）；五是提供持续参保优待和无理赔优待，提高年轻、健康人群持续参保；六是适当定义既往症，应用健康科技大数据尽早识别既往症人群；七是引入健康风险减量管理，提供风险筛查服务。
聚焦完善特药目录
与上一年度相比，今年惠民保新增产品种类更加多元。知识图谱显示，12款新增产品中，仅有7款为传统惠民保产品，其余产品分别为互联网门诊类、特定群体类、综合责任类惠民产品。
传统惠民保产品也在迭代升级，整体表现出“保障提升、责任多元”的特点。其中，最受关注的是调整免赔额、增加特药药品及适应症、提供续保优惠，整体导向为吸引更多的参保人继续留存在项目中，提高产品的可持续性。
承保责任中，医保外住院责任的覆盖面显著提高。据许闲介绍，2021年知识图谱的统计中，医保外住院责任占比仅为27.14%；经过5年发展，包含医保外住院责任的产品占总产品的比重已经达到83.43%。“此外，医保内住院责任和特定高额药品责任覆盖程度也一直保持在较高水平。”
扩展参保人群同样是惠民保产品迭代的重要方向之一，从最初的仅覆盖当地基本医保参保人，逐步发展到增加城市“新市民”等灵活就业人员。据悉，目前更多的惠民保产品会依据当地实际情况，将退役军人、新生儿、户籍人员、各类人才的直系亲属等纳入保障，针对不同人群、不同保障需求开发升级版产品。
对于近年来备受业内关注的建立“惠民保特药目录”的讨论，知识图谱认为，惠民保特药目录调整需要兼顾一致性和差异性。由于单个惠民保项目的市场销量有限、议价能力较弱，建立“基础惠民保特药目录”有助于形成良好市场预期，更好地发挥商保支付作用。但需要给当地惠民保创新发展的空间，包括基于当地疾病发生率和药企发展情况针对性处理。
对此，郎立良认为，惠民保作为普惠性质的保险，保费预算有限，因此药品目录的制定和药品遴选至关重要。在为多地惠民保提供项目管理、系统搭建、药品服务支持等一站式解决方案过程中，“镁信健康通过组建由临床专家、药物经济学家和精算团队组成的工作组，确保药品目录的制定既考虑临床价值，也考虑经济性，同时保证风险可控。这种机制能够很好地保证一些创新药物纳入惠民保项目中。”
盘古智库高级研究员江瀚表示，在当前保险市场竞争激烈的情况下，惠民保需要不断创新和完善服务内容，以满足投保者的多样化需求。加入特药服务可以为患者提供更多的治疗选择和经济支持，提升惠民保产品的附加值和保障水平，从而提高产品的竞争力和吸引力。
不过，许闲强调，评价惠民保的发展，不能只看惠民保本身，还要看惠民保对于当地保险市场的影响。其团队研究发现，惠民保推出后，承保险企在当地的商业健康险年保费收入趋势相较其他公司平均提升约15%，且这一提升作用在惠民保推出首年最为明显。此外，特药责任引入惠民保也对当地新投保重疾险的投保人选取保险保额起到了正向促进作用。
“以上结果表明，惠民保除了以低廉的价格为更多民众提供健康保障外，还在一定程度上起到了教育和筛选作用，让更需要保障的投保人自发选择更高的商业健康保险保障，促进社商融合（社会保险与商业保险融合）进程。”许闲说。
真怕你们对惠民保太上头！
1）深圳重特大疾病补充医疗保险；2）成都惠蓉保；3）苏州苏惠保；4）广州惠民保；5）惠州惠民保；6）南京惠民保；7）佛山佛医保；8）珠海大爱无疆；9）海南省城乡居民大病补充高额医疗保险；
但从这之后惠民保就全面爆发了，到现在全国的惠民保不完全统计，已接近 200 款。
参与的人数，也已经超过 1 亿。
这说明不光是老年群体，健康异常群体，而且有非常多的健康、年轻群体也参与其中。
在一众的“政府指导”“城市定制”“惠民”“公益”“超低价”的宣传中，惠民保几乎一呼百应。
市场把惠民保捧得太高了，真担心大家对惠民保太上头。
一、惠民保有什么优势和不足？
惠民保有优势，这是需要肯定的。
超低价；
无健康告知问询；
投保年龄宽松；
部分惠民保，能报销既往症；
但也有非常大的不足：
1、理赔门槛高
绝大部分产品，限社保内报销，且经社保报销后，有 2 万的起赔线。
2、绝大多数既往症不赔
即便赔付，报销比例非常低。 比如“武汉惠医保”就能赔付特定既往症，但报销比例只有 20% 。
且只限住院，不含特药报销。这些特定既往症包含：
当然嘛，这些这么严重的既往症住院还能报销20%，也已经不错。 毕竟保费便宜啊。
但接下来就有个大漏洞了！
惠民保都是 1 年期医疗险，停售无法续保；即便来年还在售，1 年期满投保，是算重新投保。
千万别小看这个小细节。
举个例子你就明白，它的保障漏洞有多大。
假设第 1 年投保惠民保（以武汉惠医保举例）时，完全健康；
但在保单年末罹患疾病（比如恶性肿瘤），第二年再投保的时候，恶性肿瘤已经变成既往症。
如果发生医疗费用，免赔额提高到了 2.5 万，且只能赔付住院医疗费用的 20% ，极为费钱的院外特药完全不赔付；
这跟 6 年、20 年保证续保的商业医疗险根本没法比，甚至连部分优秀的1年期商业医疗险（如众安-尊享 e 生 2022 ）都赶不上。
尊享 e 生 2022 虽也是 1 年期医疗险，但它默认 1 年期满免健康告知续保，不至于首年标体投保，罹患疾病后，第二年续保就变成了既往症。
还有一点是：
惠民保在“惠民”与“盈利”上，极难平衡，这决定了它补充的依然是“基础保障”。
必须承认，有些惠民保是真正的良心货，赔得很猛！
比如沪惠保，一年总保费收进 8.5 亿，但半年就赔出去 3.78 亿。
深圳的惠民保更猛，6 年保费收入 9 亿，但却赔出去了 11.1 亿。
但也有更多惠民保是赔不出去，“惠民”名不符实！
比如常州惠民保，2020 年末上线的惠民保，到 2021 年 3 月保费收入突破 1 个亿，到 2021 年 9 月阶段性理赔报告里，理赔总额只有 884 多万块。
杭州益联保，保费收了 7 亿，只赔了 1 亿多；
赔得太少，因而在“政府指导”下进行了优化理赔，经 3 次补追报销，到去年 10 月理赔共计赔到了 4 亿。
更多的城市惠民保理赔报告，写得花里胡哨，决口不提到底收了多少钱，总计赔了多少钱。
当然还有更严重的，理赔报告都没有。
对于这种赔得过多让人担心产品陷入死亡螺旋，和赔得过少，惠民保成为保司赚钱生意的情况，监管都已经看到。
浅谈 - 惠民保理赔业务，惠民保的发展
“惠民保”是在“政府指导、市场运作”逻辑下的医疗保障，由各地政府推动，商业保险公司运行。 自2015年开始，惠民保经2020年的井喷式发展，到2022年已经走过了7年的发展年头。 它介于社保和商业保之间，既有社保的普惠性，又有商业保的层次性，集普惠性和商业属性于一体。
一、惠民保保什么
惠民保不限年龄、不限既往症，谁都可以以低保费、高保额投保，这是惠民保最大的卖点。 对于惠民保的具体保障内容，可以在惠民保各公司的产品介绍上了解。 主要的模块包括以下三部分：
①医保目录内
保障范围为“住院医疗”，可加上“门诊”，免赔额大约2万左右，在扣除社保报销部分后，超出免赔额按照一定的赔付比例计算。
②医保目录外
保障范围仅为“住院医疗”，免赔额大约2万左右，超出之后按照一定的赔付比例计算。
③特定药品费用
针对特定的药品清单，可以在指定药店购买。 主要是用于治疗癌症的靶向药物，药品超过160种。
总体来讲，惠民保是社保的有效补充，保障社保报销后个人承担的部分，部分产品还保障门诊及医保外住院医疗，多数惠民保产品还加入了特定药品的费用保障。 但是其免赔额还是较高，达到了2万，且对于既往症人群，免赔额更高，赔付比例更低。
二、惠民保参与保险公司
2021年，有60多家人寿保险公司和财产保险公司参与了惠民保业务，包括29家人寿保险公司、28家财产保险公司、4家养老保险公司、2家农业保险公司、2家 健康 保险公司、1家相互保险和1家责任保险公司。 图1是国内参与惠民保产品的保险公司统计，纵轴表示各公司的参与度。 位居前三位的是中国人寿、人保财险和平安养老。
2022年6月15日，中国保险业领航企业中再寿险协同创新型医疗 健康 服务平台镁信 健康 发布了《中国惠民保业务发展与展望系列研究报告 ——2022 年惠 保可持续发展趋势洞察》，数据显示，目前已有80多家产寿险公司参与惠民保项目。 整体上，财产险公司参与数量和参与深度都高于人身险公司。
三、惠民保数据
1. 保费规模
2015年12月深圳市推出“重特大疾病补充医疗保险”之后，惠民保开始在全国遍地开花。 2015年至2019年，项目参保人数分别达486万、504万、625万、705万、752万。
惠民保在2020-2021年间呈现井喷式增长，据有关部门统计，截至2021年底，全国已有27个省份推出了共200余款惠民保产品，参保人次达1.4亿，保费收入突破140亿元。当前我国有393个地级市，惠民保在2021年已覆盖31.04%，与2020年(21.12%)相比增长9.92%
2. 公开理赔数据/赔付率
从各地公开的理赔数据来看，惠民保的性价比很高，一年几十到一百不等的投入，可以收获百万级的理赔。具体来说，
四、惠民保如何理赔？
1. 理赔方式参考
l 和医保一起报销： 出院时直接和医保一起报销，但目前只有少数产品支持。
l 不和医保一起报销： 出院后自己向保险公司申请理赔，是多数惠民保的结算方式。
自己申请理赔的流程如下：
①准备所需的相关材料；
②申请理赔（线上或线下）；
③填写信息，上传材料；
④等待保险公司结算。
流程还是非常快捷的，如果核实没问题，对于简单的案件，理赔款会在10日之内到账；对于较为复杂的案件，保险公司将在30日内做出核定。
2. 惠民保理赔材料
申请理赔时，惠民保项目所需的相关材料主要包括以下三类：
l 个人信息： 身份证（若被保险人是未成年人或无民事行为能力的人，需同时提供法定监护人身份证件和关系证明；若委托他人申请，需同时提供受托人身份证件、授权委托书）、被保险人/受益人银行卡复印件
l 医疗材料： 门（急）诊病历/住院病历/疾病诊断证明、药品处方（影像件、复印件）、药品发票、费用清单费用明细清单/处方、病理诊断报告、免疫组化/基因检测报告
l 手续相关： 出院费用发票、被保险人参保地基本医疗保险报销结算单原件、理赔申请书、死亡证明、户口注销证明、丧葬证明
3. 惠民保的理赔时效
惠民保的理赔时效，拿沪惠保举例，对于住院医疗，理赔时效为2个工作日，特药为5个工作日，质子重离子为4个工作日。 对于其他保险产品的小额案件，保险公司往往可以做到日赔，甚至秒赔。
目前，积极采用前沿 科技 赋能理赔服务线上化和用户自助化是当前不少保险公司优选解决方式，尤其是在客户最关心的理赔环节，显著提升理赔时效及效率的同时，也将促进保险行业的理赔标准与流程更加规范、透明。
深源恒际的AI 科技 的应用可识别108种医疗和理赔凭证，确保上传资料的清晰度、完整度、识别度。 深源恒际将OCR技术应用于理赔业务，解决了百万级不同模版的医疗理赔票据难以结构化的场景应用难题，可让高效的理赔服务温暖“速达”到客户心里。
通过深源恒际的深度学习技术，可实现以下模块的效果：
五、惠民保理赔案例/建议方案
1. 参保率与死亡螺旋
目前，各地惠民保的参保率差异较大，从1%不到至80%以上。 全国的整体参保率仅为5%，大部分地区的参保率仍然较低。 由于惠民保的产品特性，它的死亡螺旋风险很大。 因为惠民保门槛很低，那么高龄人群和带病人群对于惠民保的需求远高于 健康 人群， 健康 人群会因为长期投入而未收到回报而逐渐退出保险，导致保费提高，而次 健康 人群也进一步流失。 久而久之就会导致死亡螺旋的恶性循环问题。 所以在产品实施的过程中，应该合理调整用户的心理预期，降低死亡螺旋发生的概率。
2.普惠性与赔付率
惠民保应在普惠性与商业性之间保持合理的张力，不能因其普惠性而一味跟风承保，放大经营风险。 较低或较高的赔付率也都是不好的，较低则不能保证普惠性，较高也不能保证商业性。
3.公信力与信任危机
政府的参与对于惠民保来说有了信任背书，信任对保险来说是至关重要的。 正因如此，在产品实施过程中，需要谨慎处理出现的矛盾和问题，不然后果不仅是对自身信誉产生不良影响，也让政府的公信力减弱。
六、未来发展趋势
惠民保经历了2021年的治乱象及严监管，2022年以来的医疗险市场在迎来规范化的同时也呈现出一些小趋势：
①增长趋势仍为“横向铺开”。 以惠民保为代表的医疗险市场持续向三四线城市下沉，从一二线城市向三四线、甚至五线城市继续扩张成为必然趋势。 惠民保将惠及更多的人民群众。
②产品形态趋于一般 健康 险产品。 网红百万医疗继续迭代，小责任微创新，灵活设置免赔额、瞄准次标体等成重要创新方向。 惠民保将多元化地触达客户，形成常态化的 健康 险产品。
③特定普惠 健康 险增加。 惠民保发展至今已经出现“惠民重疾”、“惠民特药”等细分产品，未来对于特定需求的群体将实现更有针对性的保障。
